Näin asetat tyypin 2 diabeetikon LDL-tavoitteet kohdilleen ja selvität potilaan kardiovaskulaaririskin

Kuva: Sampo Marski, Terve Media Oy
Kirjoittaja: Suvi Vinblad, Terve Media Oy

Tyypin 2 diabeetikon oikeiden LDL-tavoitearvojen asettaminen ja niissä pysyminen ovat keskeistä potilaan sydän- ja verisuonitautiriskien hallinnassa. Hoidon tärkein tavoite on vähentää potilaan riskiä sairastua ja kuolla valtimotauteihin.

Yleislääketieteen erikoislääkäri ja diabetologi Suvi Hietaniemi kertoi Vaikuta varhain – Kohonneen kolesterolin kokonaisvaltainen nykyhoito -koulutuksessa, kuinka tyypin 2 diabeetikon kolesterolit laitetaan kuntoon. Lue puheenvuoron keskeisimmät opit tästä.

Hietaniemi painottaa, että tyypin 2 diabeetikon hoito tulisi aloittaa heti diagnoosin yhteydessä. Tehokkaasti alkanut hoitaminen vähentää myös komplikaatioita.

– Diabeteksen hoidon tulee olla yksilöllistä, kokonaisvaltaista ja tavoitteisiin pyrkivää. Ja erityisen tärkeää on tunnistaa potilaan kardiovaskulaarisairauksien riski.

Melko harvan tyypin 2 diabeetikon LDL-tavoitteen tulee olla suurempi kuin 1,4

Hietaniemen puheenvuoron keskeisimmät viestit lääkäreille ovat valtimotautisairauksien riskin kokonaisarvion tekeminen, ja diabeetikolle oikean LDL-kolesterolin hoitotavoitteen asettaminen. Hietaniemi esittelee tyypin 2 diabeteksen LDL-tavoiteluokat.

Kohtalainen riski: LDL-tavoite alle 2,6

• Alle 50 -vuotias tyypin 2 diabeetikko, joka on sairastanut tautia alle 10 vuotta ja hänellä ei ole muita riskitekijöitä (kuten ylipaino, korkea verenpaine, sukurasite tai tupakointi).

Hietaniemi nostaa esiin, että kohtalaisen riskin kategoriaan lukeutuu lopulta hyvin pieni osa tyypin 2 diabeetikoista.

– Väittäisin, että onko meillä tällaisia tyypin 2 diabeetikkoja, jos heillä ei ole ylipainoakaan? Aika harva potilas on varmaan oikeasti sellainen, että tällä potilaalla ei ole muita riskitekijöitä, hänellä on vain diabetes. Silloin sanoisin, että pitäisikö kilauttaa kaverille: olisiko tämä jokin toinen diabetestyyppi kuitenkin?

Suuri riski: LDL-tavoite alle 1,8

• Diabetes ilman kohde-elinvaurioita (kuten albuminuriaa tai retinopatiaa), mutta diabeteksen kesto on yli 10 vuotta tai potilaalla on yksi muu suuri riskitekijä (kuten tupakointi, dyslipidemia tai hypertensio, huomioi myös insuliiniresistenssi).

– Tämän kategorian kohdalla on hyvä miettiä, onko tällaisiakaan diabeetikkoja kauhean paljoa kuitenkaan? Tyypin 2 diabetespotilailla yleensä kun on metabolinen oireyhtymä, Hietaniemi korostaa.

Hietaniemi arvioi kardiovaskulaaririskin olevan vähintäänkin suuri myös potilailla, joilla prediabetes on kestänyt 10 vuotta, ja joilla on metabolinen oireyhtymä. Tällöinkin LDL pitäisi saada 1,8:aan tai sen alle.

– Sitä ei ehkä kuitenkaan osata vielä klinikassa ajatella, että diabeteksen hoito ei ole aina ”sitten vasta” vaan ”jo ennen”. Metabolinen oireyhtymä on yhtä lailla huono juttu.

Hyvin suuri riski: LDL-tavoite alle 1,4

• Diabeetikolla on todettu kliininen valtimotauti.
• Diabetespotilaalla on todettu kohde-elinvaurio (kuten albuminuria, retinopatia tai neuropatia) tai jos hänellä on kolme merkittävää riskitekijää (kuten tupakointi, dyslipidemia tai hypertensio, huomioi myös insuliiniresisestenssi).

– Kohde-elinvaurioista albuminuria on kaikkein kamalin. Paljon pahempi kuin vaikka retinopatia tai neuropatiakin. Riskitekijöistä väittäisin, että todella monellahan on kaikki kolme riskitekijää, ja jopa enemmänkin. Eli lähtisin tuosta 1,4-tasosta liikkeelle joka kerta kun puhutaan tyypin 2 diabetespotilaista.

Kuinka määritän potilaan kardiovaskulaaririskin?

Kardiovaskulaarisen riskipotilaan tunnistaminen on olennainen osa diabeteksen hoitoa. Suvi Hietaniemi esittelee diabeetikon kardiovaskulaaririskin kartoittamiseen useamman hyödyllisen työkalun.

FINRISKI-laskurilla saatu 10 % tulos merkitsee suurta ja 15 % erittäin suurta kardiovaskulaaririskiä.

– Teen puulausta, että mikä on kokonaisuudessaan järkevää, eli en välttämättä katso vain yhtä riskitaulukkoa, esimerkiksi FINRISKI-laskuria ja tee siitä johtopäätöstä. Käytän lääkärin kliinistä taitoa ja tietoa ja yhdistelen asioita. FINRISKI-laskurissa on paljon puutteita. Siinä ei olla esimerkiksi albuminuriaa mainittu ollenkaan.

Toinen Hietaniemen esittelemä hyödyllinen työkalu kardiovaskulaaririskin kartoittamiseen on ADA/EASD 2022 -suositus. Sen mukaan suuren tai erittäin suuren riskin alle kuuluvat valtimotauti, sydämen vajaatoiminta tai krooninen munuaissairaus. Samoin riskin alle kuuluu yli 55-vuotias potilas, jolla on diabeteksen lisäksi vähintään kaksi muuta riskitekijää. Riskiin kuuluvat myös alle 40-vuotiaana sairastuneet.

– ADA/EASD 2022 -suosituksista on tärkeää huomioida alle 40-vuotiaana sairastuneet. Ajatellaan, että he ovat jotenkin oma ryhmänsä. Kun nuorena saa taudin, se komplisoituu herkemmin, eli alle nelikymppisiä pitäisi hoitaa todella, todella tiukkaan, vaikka FINRISKI-laskuri näyttää heillä todella pieniä lukemia. Käypä hoito ei tätä ottanut mukaan oman suositukseensa, mutta itse hoidan alle nelikymppisiä todella tiukasti.

Hietaniemi suhteuttaa 55-vuotiaan diabetespotilaan, jolla on lisäksi kaksi muuta riskitekijää olevan yhtä suuressa kardiovaskulaaririskissä kuin FINRISKI:stä 10 % tuloksen saanut diabetespotilas.

Myös ESC 2023 on asettanut omat suuren tai erittäin suuren kardiovaskulaaririskin suosituksensa. Riskitekijöitä ovat todettu valtimotauti, vaikea pääte-elinvaurio tai SCORE2-Diabetes -riskitaulukosta saatu 10–20 % tulos (suuri–erittäin suuri riski).

– SCORE2-Diabetes on parempi kuin FINRISKI-laskuri, sillä se ottaa huomioon esimerkiksi sen, milloin potilas on sairastunut diabetekseen. Näistä edellä mainituista laskureista puulailen prosentteja, ja niitä mietitään potilaan kanssa, Hietaniemi kertoo käytännön kokemuksestaan.

Puheenvuoronsa päätteeksi Hietaniemi vielä muistuttaa, että tyypin 2 diabetesta sairastavan hoito tulisi aloittaa välittömästi diagnoosin yhteydessä ja sen tärkein tavoite on vähentää potilaan riskiä sairastua ja kuolla valtimotauteihin​.